Nicoosteo_anamnestický dotazník |

Typ klienta

Podle výběru se přizpůsobí dotazník

Vyberte kategorii

👶 Miminko (0–18 měsíců) 🧒 Dítě (18 měsíců – 15 let) 👩 Žena (15+ let)

Základní informace

Kontaktní a identifikační údaje

Miminko

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Pohlaví

Zákonný zástupce

Jméno a příjmení *

Vztah k dítěti

E-mail *

Telefon *

Pacientka

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

E-mail *

Telefon *

Anamnéza

Zdravotní a osobní informace

Subjektivní anamnéza — hlavní důvod návštěvy

Hlavní důvody návštěvy *

Nespokojené miminko Reflux Koliky Dýchání ústy Blokáda Asymetrie těla Záněty středního ucha Jiné

Popis obtíží ?

Kdy obtíže začaly ?

Těhotenství

Délka těhotenství

Otěhotnění

Dárce?

Ne Ano

Léky v těhotenství

Nemoc v těhotenství

Kouření, alkohol, drogy během těhotenství

Žádné Kouření Alkohol Drogy / jiné návykové látky

Komplikace v těhotenství

Porod

Způsob porodu

Jak se porod spustil

Průběh porodu ?

Kojení a výživa

Hlavní způsob výživy

Jaké umělé mléko

V rámci kojení vynecháváte ze svého jídelníčku nějaké alergeny?

Které alergeny a jak dlouho

Obtíže při kojení

Žádné Bolestivé přisátí Sání vzduchu Jiné

Způsob dokrmování

Laktační pomůcka (po prsu) Kalísek Lžičkou Stříkačkou Lahvičkou Jinak

Obtíže při dokrmování

Žádné Sání vzduchu Odmítání lahve / pomůcky Pomalé / namáhavé pití Usínání při krmení Jiné

Příkrmy

V jakém měsíci jste začali?

Způsob podávání příkrmů

Jak zvládá kousky

Pití vody

Způsob pití vody

Z lahve Ze skleničky Z hrnečku Brčkem Kombinace Jiné

Stolice

Konzistence stolice

Míchaná vajíčka Hořčice Hlen Hlen s krví Krev ve stolici Tuhá / zácpa Průjem

Zápach stolice

Motorický vývoj

Stav motorického vývoje ?

Preference otáčení hlavy

Asymetrie těla

Popis asymetrie

Předchozí léčba a zdravotní anamnéza

Ortopedie — hodnocení kyčlí

Absolvovaná léčba / terapie

Očkování a reakce

Úrazy a operace

Nemoci dítěte ?

Léky

Jaké léky užívá ?

Doplňky stravy

Vitamín D

Značka / přípravek

Doplňky stravy ?

Probiotika

Jaká probiotika

Subjektivní anamnéza — hlavní důvod návštěvy

Hlavní obtíže / důvod návštěvy *

Bolesti hlavy / migrény Problémy s dýcháním Bolesti zad Bolesti krční páteře Bolesti v pánvi Bolestivá menstruace Problémy s otěhotněním Problémy v těhotenství Příprava na těhotenství Příprava k porodu Obtíže po porodu Trávicí problémy Únava / vyčerpanost Jiné

Popis obtíží ?

Jak dlouho obtíže trvají

Úroveň bolesti (0–10)

Gynekologická anamnéza

Menstruační cyklus

Bolestivá menstruace

Intenzita bolesti při menstruaci (0–10)

Gynekologické diagnózy / operace

Těhotenství a porod

Těhotenství

Aktuální těhotenství

Týden těhotenství

Jak těhotenství probíhá

Jaké komplikace se objevují

Popis průběhu těhotenství

Minulá těhotenství

Počet těhotenství

Pracovní a pohybová zátěž

Povolání / typ práce

Pohybová aktivita

Sportovní aktivity (typ, frekvence)

Anamnéza z dětství

Nemoci v dětství

Očkování a reakce

Ortopedické problémy v dětství

Upřesnění ortopedického problému

Celková anamnéza

Aktuální diagnózy a chronická onemocnění

Alergie

Absolvované operace a úrazy

Léky

Jaké léky a na co ?

Doplňky stravy

Stomatologická anamnéza

Stomatologické problémy / léčba

Žádné problémy Rovnátka (v minulosti nebo nyní) Skřípání zubů / bruxismus Problémy s čelistním kloubem (TMK) Extrakce zubů / implantáty Jiné

Ostatní anamnéza

Cokoliv dalšího, co považujete za důležité ?

Souhrn a odeslání

Zkontrolujte údaje a potvrďte souhlas

Beru na vědomí, že osteopatická péče nenahrazuje lékařskou péči. V případě potřeby budu nadále sledován/a lékařem. Potvrzuji správnost a aktuálnost uvedených údajů. Prohlašuji, že všechny informace, které jsem v dotazníku uvedl/a, jsou pravdivé, úplné a aktuální podle mého nejlepšího vědomí. Souhlas se zpracováním osobních údajů. Beru na vědomí, že mé osobní a zdravotní údaje budou zpracovány výhradně pro účely osteopatické péče.

Vstupní dotazník

Děkujeme za vyplnění